いままで“ベンツの車検費用は、高い！”ということに、慣れてはいませんか？『いいえ、違います！』ということを、“シーバース”が証明致します。（車検証の内容が、必要です。お手元に車検証をご用意ください。)
車両データをご記入して下さい。
*ご利用状況
始めて当社を利用する以前も当社を利用したことがある
*車台番号
輸入形態
ディーラー車 新車並行 中古並行
車検終了日
年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
*車両重量
登録番号についてご記入下さい 自動車リサイクル費用 算出の為必ずご記入ください。
（例）
品川
34
め
5177
(支局名)
(分類番号)
(か な)
(一連指定番号)
*支局名
------ お選び下さい。 品川 足立 練馬 多摩 八王子 横浜 川崎 相模 湘南 千葉 野田 習志野 袖ヶ浦 埼玉 大宮 春日部 熊谷 所沢 茨城 水戸 土浦 群馬 栃木 宇都宮 とちぎ その他
*分類番号
*かな
------ お選び下さい あ い う え お か き く け こ さ し す せ そ た ち つ て と な に ぬ ね の は ひ ふ へ ほ ま み む め も や ゆ よ ら り る れ ろ わ を ん
*一連指定番号
走行距離
Km (注)：マイルは1.6倍して下さい。
前回の車検はどちらで行いましたか？
ディーラー 一般自動車工場 車検専門店 ガソリンスタンド 今回初めての車検
ライト周り点灯しない個所
有り無し
アイドリングで停車時異音
走行中異音
異臭
有り無し （オイル・ガソリン・ビニールの焦げたような臭い等）
走行時ハンドル取られる
ブレキング時ハンドル取られる
ブレーキング時異音
オイル漏れ
コメント
現在のお車の状況など気になる箇所があればご記入下さい。
キャンペーン適用有無
------ お選び下さい。 早得3ｹ月 ￥5000 off 早得2ｹ月 ￥3000 off 車両得得ｻｰﾋﾞｽ ￥5000 off 早得3ｹ月 ￥5000 off＋車両得得ｻｰﾋﾞｽ ￥5000 off 早得2ｹ月 ￥3000 off＋車両得得ｻｰﾋﾞｽ ￥5000 off
ご連絡先をご記入下さい。
*名前
姓 名
*フリガナ
*住所
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