ベンツ車検申込みフォーム

いままで“ベンツの車検費用は、高い！”ということに、慣れてはいませんか？『いいえ、違います！』ということを、“シーバース”が証明致します。

（車検証の内容が、必要です。お手元に車検証をご用意ください。)

■ 車検見積り依頼フォーム

車両データをご記入して下さい。

年式：

年式

車種グレード：

　　※その他の場合、ご記入ください。

輸入形態：

ディーラー車　新車並行　中古並行

排気量：

ｃｃ

車検終了日：

年月日

車両重量：

　※必須

車台番号：

※必須 (自動車リサイクル費用　算出の為必ずご記入ください。)

登録番号：

支局名　　※必須　分類番号　　※必須　

か　　な　　※必須　　　　一連指定番号　　※必須　

　自動車リサイクル費用　算出の為必ずご記入ください。

（例）	品川	34	め	5177
	(支局名)	(分類番号)	(かな)	(一連指定番号)

走行距離：

Km (注)：マイルは1.6倍して下さい。

ライト周り点灯しない個所：

有り　無し

アイドリングで停車時異音：

有り　　無し

走行中異音：

有り　　無し

異　　　臭：

有り　　無し（オイル・ガソリン・ビニールの焦げたような臭い等）

走行時ハンドル取られる：

有り　　無し

ブレキング時ハンドル取られる：

有り　　無し

ブレーキング時異音：

有り　　無し

オイル漏れ：

有り　　無し

コメント：

他店の車検見積もり結果：

万円（未記入でも結構です。）

キャンペーン適用有無：

ご連絡先をご記入下さい。

お名前：

　※必須

フリガナ：

　※必須

郵便番号：

ご住所：

県　

　※必須（市町村）　

　 ※必須（番地）

ご連絡先電話番号：

※必須

メールアドレス：

※必須

www.c-birth.co.jp